Patriček

 Selektivní dorzální rizotomie v léčbě nejen spasticity u nemocných s DMO.

Selektivní Dorzální Rizotomie (SDR), je způsob chirurgické (neurochirurgické) léčby, kterým lze u některých nemocných s převážně spastickou nebo smíšenou formou Dětské Mozkové Obrny (DMO) -  výrazně a trvale zmírnit jejich spasticitu, případně i rigiditu, což následně umožní dosažení lepších výsledků intenzivní a systematické rehabilitace (v našem případě dle originálního konceptu Posturálně Motorického Programování (PMP). Operace má zpravidla i jiné vedlejší, ale svým významem neméně užitečné, efekty, jako je zlepšení jemné motoriky rukou (zejména jejich úchopové funkce), zlepšení rozmělňování stravy v ústech a polykání, zlepšení řeči (zejména zlepšení artikulace - výslovnosti), zmírnění nadměrného slinění,  zlepšení vzpřímení trupu a kontroly hlavy v sedu a stoji, redukce "úlekových" reakcí s dystonickými atakami, zlepšení vyměšování stolice (vymizení zácpy) a zlepšení močení (větší porce moči, lepší kontrola odchodu moči), ale i zlepšení schopnosti příjmu a zpracování informací,  ..., u některých operovaných dětí se zlepšují i některé jejich mentální výkony, děti se "cítí lépe ve svém těle", bývají klidnější, spokojenější, ... Podle amerických zkušeností vedlo zavedení metody SDR do léčby spastických dětí ke snížení množství indikací ortopedických intervencí u těchto dětí až o 80%. Již na tomto místě je však třeba zdůraznit, že operace není vhodná pro všechny nemocné s tímto onemocněním (DMO) a také že není zcela bez rizika, byť komplikace po ní nevídáme. Její indikace vyžaduje velmi zodpovědné zhodnocení stavu nemocného dítěte, jeho dosavadní léčby a také sociálního zázemí dítěte a vyhlídek na kvalitní rehabilitační (fyzioterapeutickou) péči po operaci. S těmito operacemi v tuzemských podmínkách má náš tým zkušenosti od poloviny roku 2003. Nemocné indikujeme na základě pečlivého a podrobného (někdy opakovaného) vyšetření v ambulanci NeuroCentra Praha (obvykle na doporučení dětského neurologa se zkušeností v diagnostice a konzervativní léčbě DMO a po zevrubném kineziologickém rozboru stavu dítěte zkušeným fyzioterapeutem) a operace u pečlivě vybraných nemocných potom provádíme v rámci neurochirurgického operačního programu NeuroCentrum Group, do dubna 2005 na odděleni dětské chirurgie a traumatologie ve Fakultní nemocnici Na Bulovce v Praze, nyní v Česko-německé horské nemocnici Krkonoše ve Vrchlabí (NeuroCentrum Vrchlabí). Naše operační technika byla inspirována mým studijním pobytem (2002) na oddělení dětské neurochirurgie v Institute of Neurology & Neurosurgery, Beth Israel Medical Center, New York City, NY, USA (dr. Rick Abbott), a byla komplexně modifikována na základě našich vlastních letitých operačních zkušeností. Preferujeme minimálně invazívní (rozuměj maximálně šetrný, nejméně zraňující) a velmi individualizovaný (každému nemocnému na míru "ušitý") rozsah operačního výkonu, který však vyžaduje, aby operující neurochirurg byl velmi podrobně seznámen se stavem nemocného před operací, jakož i s jeho dosavadním léčením - podrobný předoperační neuropatofyziologický a kineziologický rozbor je pro správnou indikaci a volbu typu a rozsahu operačního výkonu, a tím i jeho úspěšnost, rozhodující. Samotná neurochirurgická operace spočívá v částečném, velmi uvážlivém přerušení části (30-50%) nervových vláken tzv. zadních míšních kořenů předem pečlivě vybraných segmentů míchy určených pro dolní část trupu, zejména pro dolní končetiny a/nebo pro horní část trupu, zvláště pro horní končetiny. Nezbytnou součástí operace je vytvoření přístupu k odpovídající části míchy (buď k jejímu dolnímu konci nebo k jejímu krčnímu či hrudnímu úseku) a z ní odstupujícím nervovým kořenům operačním otevřením páteřního kanálu vytětím malé části zpravidla jen jednoho obratlového oblouku (nejčastěji Th12, tj. posledního hrudního, nebo L1, tj. prvního bederního obratle, u operací "dolního" typu a/nebo C5, C6 nebo C7, tj. dolních krčních obratlů, při operacích "horního" typu). Na konci operace vyjmutou část obratlového oblouku vracíme zpět na její původní místo a originálním způsobem ji upevňujeme. Meziobratlové klouby zůstávají zcela neporušené a interspinózní vaz, který jediný při operaci přerušujeme, na konci operace vlastní technikou plasticky rekonstruujeme. Stabilita takto operované páteře není nijak narušena, což umožňuje velmi časnou plnou rehabilitaci operovaného dítěte. Žádoucí rozsah operačního výkonu na míšních kořenech lze dle potřeby upřesnit (zpravidla však jen ověřit) ještě v průběhu samotné operace elektromyografickým (EMG) vyšetřením spastických svalů po elektrické stimulaci vybraných svazečků nervových vláken zadních míšních kořenů přímo v operačním poli, avšak naše zkušenosti potvrzují, že pro stanovení správného cíle a rozsahu SDR je mnohem lepším vodítkem speciální předoperační reflexní vyšetření tzv. RMTM technikou (reflexní modulace svalového napětí), vyvinutou u nás v NeuroCentru Praha. Rána ve středu zad bývá dlouhá cca 3-5 cm. Celá operace trvá cca 1-2¼ hodiny a je spojena se zpravidla 4-7-denním následným pobytem operovaného dítěte - často spolu s dospělým doprovodem (zpravidla s maminkou nebo tatínkem, případně s babičkou) ubytovaným přímo na pokoji s nemocným dítětem - v nemocnici na dětském chirurgicko-traumatologickém oddělení. Z toho bezprostředně po operaci je dítě cca 1 den na jednotce intenzívní péče (JIP) - i sem mohou rodiče za dítětem libovolně docházet a pomáhat mu snášet útrapy nemocničního pobytu. Během operace a bezprostředně po ní má dítě do močového měchýře zavedenou močovou cévku, kterou záhy po operaci odstraňujeme (cévka se dítěti zavádí bezbolestně na operačním sále až po uvedení do narkózy bezprostředně před zahájením operace; její odstranění se provádí sice při vědomí, ale nebolí). V prvních 24-48 hodinách tlumíme případnou pooperační bolest analgetiky, v pozdější době již operovaní nemívají větší bolesti, ale ještě několik dalších dnů mohou mít nezvyklé, více či méně nepříjemné, pocity v dolních nebo horních končetinách (podle typu SDR), tzv. parestézie, které nejčastěji popisují jako brnění nebo mravenčení. Malé děti bývají v prvních dnech po operaci právě z tohoto důvodu někdy mrzuté a některé i špatně spí; větší děti a dospívající se s parestéziemi vyrovnávají o poznání snáze. V případě potřeby je možné parestézie, resp. nepříjemné prožitky s nimi spojené, tlumit dočasně podávanými léky. Parestézie postupně vyhasínají a u všech operovaných mizí nejpozději v 2. pooperačním týdnu. Dítěti po operaci nenasazujeme žádný korzet ani nijak jinak neomezujeme jeho svobodu pohybu, spíše naopak, snažíme se o jeho maximální možnou mobilizaci a event. i časnou vertikalizaci (posazení či postavení), pokud je jí schopno. U operací v krční úrovni nasazujeme nemocným jen měkký límec.V prvních dnech po operaci necháváme operovaného v libovolné poloze vleže na lůžku, běžně již od 3.-4. pooperačního dne (někdy i dříve) je možné dítě posadit, případně postavit, a začít s rehabilitací v rozsahu minimálně stejném jako před operací. Z tohoto důvodu je vhodné vzít s sebou do nemocnice pomůcky, které dítě běžně užívalo v předoperačním období, jako je kočárek, invalidní vozík, chodítko, francouzské hole, ortézy či speciální obuv a také lehké a pohodlné oblečení vhodné pro pobyt dítěte mimo lůžko a na "procházky" po areálu nemocnice (kupř. teplákovou soupravu). Na JIP i na oddělení standardní péče mají děti volně k dispozici televizi, přesto je vzhledem k délce pobytu vhodné vzít dítěti do nemocnice i nejoblíbenější hračky nebo i vlastní přenosný počítač, pokud jej dítě před operací používalo. Pro snazší kontakt s blízkými doma doporučujeme vzít s sebou do nemocnice také mobilní telefon, jehož požívání během hospitalizace nijak neomezujeme. Operací naše terapie zdaleka nekončí, ale vlastně teprve začíná. Dítě po operaci potřebuje získat co nejvíce nových kvalitních senzomotorických zkušeností, které postupně nahradí ty předoperační, získané ve spastickém terénu, jejichž hodnota se po odstranění nebo omezení spasticity operací zčásti nebo i zcela ztrácí - dítě se musí naučit se svým operací "uvolněným" tělem zacházet. Některé děti tak dočasně ztrácí i určité předoperačně nabyté pohybové dovednosti (zejména náhradní patologické pohybové vzory), aby je po několika týdnech až měsících znovu nabyly na kvalitativně vyšší (tj. fyziologickým vzorům bližší) úrovni. Proto je pro maximální zúročení efektu operace nezbytné intenzivní pooperační cvičení, což musí mít nemocní, resp. jejich rodiče a/nebo pečovatelé na paměti již při rozhodnutí nechat dítě operovat. Jedině vysoce odborně vedená speciální rehabilitace umožní dosáhnout maximálního funkčního efektu SDR a tím zlepšení reálné kvality života nemocného. Při rehabilitaci nemocných po SDR využíváme náš originální fyzioterapeutický koncept Posturálně Motorického Programování (PMP). Operovaným dětem a jejich rodičům poskytujeme v NeuroCentru fyzioterapeutické konzultace (včetně žádaných týdenních intenzivních fyzioterapeutických kurzů), ale i logopedické vedení, psychologickou péči a ortopedické sledování.